MESSAGES IMPORTANTS

- Est-ce un diabétique ?

- Existe-t-il une pathologie intercurrente ?

- Est-ce une complication métabolique du diabète ?

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE

- Réponse par l’interne ou le senior
- Conseiller l’appel au 15 en cas de troubles de la conscience pour assurer le transport au SAU

2 - TRI I.A.O.

- Niveau 1 : troubles de la conscience
- Niveau 2 : les autres cas

3 - DANS LE BOX

- Niveau 1 : DECHOCAGE si troubles de la conscience
- Niveau 2 : les autres cas

IDE

INTERNE/SENIOR

Constantes
Dextro
Bandelette urinaire
Recherche de glycosurie, cétose, nitrite
Est-il diabétique ?
A-t-il un traitement pour le diabète ?
Bilan biologique : NFS, Iono, glycémie, lipasémie BHC, Gaz du sang, E.C.B.U. hémoculture

Glasgow
Recherche des signes de gravités hémodynamiques, cardio-vasculaires, respiratoires, neurologiques.
Recherche d'une pathologie intercurrente : AVC, infarctus du myocarde, pancréatite, péritonite, grossesse, traumatisme, otite, infection cutanée.
Recherche de nouveaux médicaments pris récemment.

Calcul trou anionique :
Trou Anionique (TA) :
TA = (NA + K) - (Cl + HCO3) (Valeur normale : 16)

Osmolalité calculée :
Osm = (NA X 2) + Urée (en mmol) + Glycémie (en mmol) (Valeur normale 290 mOsm/kg)

Natrémie corrigée :
Natrémie corrigée = natrémie mesurée + (glycémie en g/l - 1) x 1,6).

E.C.G.

Recherche d'une souffrance coronarienne silencieuse.

Thorax face

Recherche de foyer infectieux chez un diabétique.


Critères cliniques et biologiques de l'acidocétose diabétique et du coma hyperosmolaire

 

Acidocétose

Coma hyperosmolaire

Age moyen
Révélateur d'un diabète
Mortalité
Facteurs déclenchants
Installation

40 ans
20 %
5 %
Souvent unique
Quelques jours

70 ans
50 %
50 %
parfois multiple
jusqu'à 15 jours

Glycémie
pH
Cétonurie
Osmolalité
Trou anionique

> 2,5 g/l
< 7,3
³ +++
variable
augmenté

> 6 g/l
> 7,3
£ +
³ 330 mOsm/kg
normal ou peu augmenté

4 - UNITE D’OBSERVATION

- Toute acidocétose ne nécessitant pas d’emblée la réanimation.

- 1ère heure :

  • Récupérer ionogramme, gazométrie, E.C.G., thorax, hémoculture, ECBU faits dans le box.
  • Initier ou poursuivre l’insulinothérapie débutée dans le boxe à 0,1 U/kg/heure insuline rapide.
  • Perfuser 1 litre de sérum physiologique en une 1 heure.

- 2ème et 3ème heure :

  • 1 litre de sérum physiologique par heure, si hypotension persistante remplacer le sérum physiologique par du Plasmion ou de l’Eloes.
  • Supplémenter en K+ si K+ <5,5
    • si K+ >3 1g KCL/h
    • si K+ <3 2g KCL/h

- 4ème heure :

  • Ionogramme, glycosurie, cétonurie, glycémie, gazométrie
  • Si glycémie < 3 g : IO 0,5 UI/KG/H, sérum physiologique 2 litres sur 4 heures.
  • Décision de l’orientation :
    • si TA correcte sans trouble neurologique, transfert en service d’endocrinologie
    • si persistance d’une hypotension et/ou troubles neurologiques, transfert en réanimation

5 - SERVICES D’HOSPITALISATION

Hospitalisation en réanimation
- Une acidocétose chez un diabétique ayant un ou plusieurs des facteurs de gravités suivants :

    • Etat de choc persistant sous remplissage
    • Insuffisance respiratoire aiguë 
    • Coma profond
    • Insuffisance rénale
    • pH < 7
    • Infarctus du myocarde
    • Age > 60 ans

- Toute hyperosmolarité chez un diabétique qu’il y ait coma ou non

Hospitalisation en endocrinologie
- Découverte d’un diabète.
- Diabète très déséquilibré
- Poursuite de la prise en charge d’une acidocétose sans caractère de gravité après 4 heures d’observation en unité d’observation

Hospitalisation en médecine interne ou autres spécialités
- Patient non diabétique ayant une hyperglycémie liée à une pathologie intercurrente (infection, AVC, cancer).

6 - SORTIE

- Patient diabétique, conscient, sans cétose ni hyperosmolarité ayant une cause retrouvée au déséquilibre de son diabète et pouvant être traité au domicile après avis et accord du médecin endocrinologue. Organiser un rendez-vous en endocrinologie dans les 10 jours à venir.

7 - bibliographie

- Protocoles de prise en charge et traitement des urgences. Société Francophone des urgences médicales. Editions ARNETTE. Mise à jour 1998.



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